Бронхиальная астма, симптомы, лечение, причины, признаки

Бронхиальная обструкция является причиной клинических проявлений бронхиальной астмы — приступов удушья («визитная карточка» больного), эпизодов кашля, затрудненного дыхания и экспираторной одышки.

Причины и патогенез бронхиальной астмы

 

Патогенез. Под ввоздействием этиологических факторов развивается дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов хелперов с преобладанием активности Тh2-лимфоцитов, которые за счет продукции специфических цитокинов инициируют и поддерживают воспаление в дыхательных путях. Основными цитокинами являются ИЛ-4 и ИЛ-5; ИЛ-4 способствует превращению Т-лимфоцитов в Тh2-хелперы и повышенной продукции IgE В-лимфоцитами. Специфические IgE (реагины) при сенсибилизации фиксируются на поверхности базофиллов и тучных клеток в бронхах. При повторном поступлении аллергена происходит выделение провоспалительных биологически активных веществ из гранул этих клеток (гистамина, серотонина, брадикинина, гепарина, МРВ(С) анафилаксии, лейкотриенов, нейтральных протеаз, триптазы, ФНОа и др.). Цитокин ИЛ-5 увеличивает продукцию эозинофилов в костном мозге и их поступление в очаг аллергического воспаления. При бронхиальной астме эозинофилы выполняют роль эффекторных клеток, что в значительной степени объясняет обратимость бронхиальной обструкции. В поддержании баланса Тh1 и Th2 и возникновении обострений заболевания важную роль играют естественные Т-регуляторные клетки (СД4+СД25+ лимфоциты).

При неаллергической форме бронхиальной астмы активация Тh2-лимфоцитов и последующее воспаление в дыхательных путях происходят без участия аллергенов, под влиянием триггеров.

Различают четыре вида обструкции бронхов: спазм гладкой мускулатуры, воспалительный отек слизистой оболочки, закупорка их просвета вязкой мокротой и необратимый компонент — ре-моделирование самих стенок бронхов (склероз, гиперплазия мышц, неоангиогенез, инфильтрация клетками). Обструкция при бронхиальной астме происходит в основном на уровне бронхиол, что сопровождается затруднением выдоха.

Лечение бронхиальной астмы

Лечение больного бронхиальной астмы должно включать в комплекс немедикаментозных мероприятий: «обучение» пациентов (лучше в астма-школе), элиминацию (устранение) причинных аллергенов, ограничение действия триггеров (см. этиологию), пикфлуометрию (определение пиковой скорости выдоха — ПСВ) с целью постоянной оценки проходимости бронхов.

К препаратам для облегчения симптомов бронхиальной астмы относятся короткодействующие β2-агонисты (салъбутамол, тербутамин, фенотерол), системные ГКС внутрь или внутривенно (преднизолон, метилпреднизолон), антихолинергические препараты или М-холинолитики (ипратропиума бромид, окситропиума бромид), метилксантины короткого действия (теофиллин) и комбинированные короткодействующие бронходилататоры (β2-агонист + анти-холинергический препарат).

Препараты для поддерживающей терапии: ингаляционные ГКС (беклометазон, будесонид, флутиказона пропионат, циклесонид) системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон); антагонисты лейкотриенов (монтелукаст, зафирлукаст, зилейтон); длительно действующие р2-агонисты (салъметерол, формотерол); метилксантины длительного действия (теофиллин замедленного высвобождения); комбинированная терапия ингаляционными ГКС и длительно действующими β2-агонистами (флутиказона пропионат + сальметерол и будесонид + формотерол).

 

Терапия комбинацией ингаляционный ГКС + длительно действующий β2-агонист (серетид или симбикорт) удобна, достаточно безопасна для пациентов и на сегодняшний день является наиболее эффективным подходом к лечению бронхиальной астмы (синергическое действие двух препаратов).

Терапия больных бронхиальной астмой представляет собой комплекс лечебных мероприятий, воздействующих на аллергическую, измененную реактивность организма, на аллергические реакции аллерген—антитело, которые являются основой патогенеза и атопической, и инфекционно-аллергической форм бронхиальной астмы. Кроме того, лечение бронхиальной астмы включает меры, направленные на купирование острых клинических проявлений болезни: острого приступа удушья и астматического состояния — status asthmaticus.
В клинике обычно хорошо известны инфекционно-аллергичеекая форма бронхиальной астмы, чаще всего во II стадии, когда радикально помочь больному невозможно вследствие выраженных органических осложнений (обструкционная эмфизема легких, хроническая рецидивирующая интерстициальная пневмония, легочно-сердечная недостаточность), и все усилия врача направлены на выбор оптимального варианта симптоматической терапии (антибактериальные препараты, сердечные гликозиды, мочегонные средства).

Ранняя диагностика атопической бронхиальной астмы, т. е. выявление специфических аллергенов, ответственных за ее возникновение, есть часть проблемы профилактики тяжелых форм бронхиальной астмы, потому что известно, что нелеченая атопическая астма с относительно легким течением может при осложнении инфекцией дыхательных путей и при других неблагоприятных обстоятельствах перейти в инфекционно-аллергическую с более тяжелым течением.

Хорошо собранный аллергологический анамнез (сезонность болезни, время и место возникновения приступов удушья, реакции на различные медикаменты, пищевые продукты, прививки и т. д.) позволяет терапевту поставить диагноз атопической формы бронхиальной астмы. Таких больных необходимо направлять в аллергологический кабинет для проведения специфической диагностики и специфической гипосенсибилизирующей терапии соответствующими аллергенами в сочетании с методами неспецифической терапии (климатотерапия, ЛФК, диетотерапия) и трудоустройством больных (например, прекращение контакта с медикаментами у фармацевтов, медицинских сестер и т. д.).

Больные инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы I стадии также подлежат обязательному направлению в аллергологический кабинет для выявления специфических бактериальных аллергенов. Таким больным проводится тщательное бактериологическое исследование флоры слизистой оболочки носа, зева, мокроты, в ряде случаев бронхиального секрета, полученного при бронхоскопии, а также всех возможных экстрареспираторных очагов инфекции (желчный пузырь-зубы, десны и т. д.) и специфическая диагностика с бактериальным»» аллергенами (внутрикожные тесты, провокационные ингаляционные тесты). Необходимо выявление всех очагов инфекции у таких больных и тщательная их санация, так как они служат источником постоянной сенсибилизации организма. В этом отношении очень важна консультация отоларинголога.

Необходимо лечение сопутствующих заболеваний и особенно невротических состояний, которые чрезвычайно утяжеляют течение болезни и затрудняют проведение гипосенсибилизирующей специфической терапии неинфекционными аллергенами и бактериальными аутовакцинами.

Для лечения хронических бронхитов и пневмоний у применяют антибиотики: тетрациклин, олететрин, рондомицин, цепорин в сочетании с нистатином или леворином и сульфаниламидными препаратами пролонгированного действия (например, сульфадиметоксин или мадрибон) повторными курсами. В качестве отхаркивающих средств назначают 3% раствор йодида калия, бронхолитические препараты, ингаляции химопсина, разжижающего мокроту и облегчающего ее эвакуацию.

Антигистаминные препараты при бронхиальной астме неэффективны; их применение в ряде случаев может даже ухудшить состояние больного вследствие того, что они как бы «подсушивают» мокроту, затрудняя ее эвакуацию I из бронхов. Применение этих препаратов обосновано в некоторых случаях чисто атопической формы бронхиальной астмы (например, пыльцевой, эпидермальной), которая обычно сочетается с резко выраженным ринитом, конъюнктивитом; в генезе приступа удушья при атопической бронхиальной астме большую роль играет бронхоспазм и отек слизистой оболочки бронхов, чем гиперсекреция бронхиальных желез и обструкция бронх.

Иногда инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы с самого начала протекает чрезвычайно тяжело в виде status asthmaticus и требует постоянного применения глюкокортикоидов. Таким больным рекомендуется применять так называемые интермиттирующие курсы лечения гормонами, при которых в меньшей степени угнетается функция коры надпочечников. Так, если ежедневная поддерживающая доза триамцинолона равна 4 мг, назначают по 8 мг препарата через день и т. п. Нужно стремиться к назначению минимальных доз глюкокортикоидов, помня, что их длительное применение чревато осложнениями. Больным, получающим глюкокортикоиды, следует периодически назначать анаболические гормоны, а также препараты, содержащие калий и магний. После интенсивной терапии кортикостероидными гормонами в связи с астматическим состоянием дозу препарата снижают очень медленно; рекомендуется стимуляция функции надпочечников больного (индуктотермия области надпочечников, 10—12 сеансов), внутривенное капельное медленное, в течение 7 часов, вливание синтетического АКТГ — гумактида. Больные лучше переносят уменьшение дозы глюкокортикоидов, если в конце курса лечения назначить вместе с ними делагил (резохин), обладающий иммунодепрессивным свойством. При длительном назначении глюкокортикоидов периодически рекомендуются противоязвенная диета и прием викалина.

При тяжело протекающей инфекционно-аллергической бронхиальной астме, требующей длительного применения глюкокортикоидов в относительно больших дозах, иногда применяют «большие иммунодепрессанты» типа 6-меркаптопурина или азотиоприна (имурана) под контролем клинических анализов крови, мочи, функциональных проб печени и почек. У части больных на фоне лечения иммунодепрессантами удается отменить гормональные препараты.

Всем больным бронхиальной астмой рекомендуется гипоаллергенная диета с исключением яиц, шоколада, икры, крабов, цитрусовых, крепкого кофе и чая, орехов, меда и продуктов, аллергенных для данного больного. Питание должно быть дробным.

Вольным необходимо избегать медовых, новокаиновых и подобных ингаляций, которые могут вызвать резчайшее обострение болезни и даже смерть при явлениях асфиксии. Ингаляции можно назначать лишь в тех случаях, когда установлена индивидуальная переносимость ингалируемого вещества.
Необходимо выяснить образ жизни больного, условия работы и по возможности улучшить их. Больным с выраженными невротическими реакциями целесообразно назначать малые транквилизаторы типа элениума или седуксена.

Показаны климатотерапия (курорты Кисловодска, Ялты, Приэльбрусья), лечебная брюшно-диафрагмальная гимнастика, массаж грудной клетки, некоторые физиотерапевтические методы лечения (ультразвук).

Лечение бронхиальной астмы должно быть всегда комплексным, с учетом формы, стадии и фазы заболевания, основанным на результатах специфической диагностики и клинического, лабораторного и рентгенологического обследования.

 
plav2.jpg
Пользователи : 1
Статьи : 573
Просмотры материалов : 1560345



Сейчас 88 гостей онлайн