Желтуха у новорожденных: причины, лечение, симптомы, профилактика

Желтуха - пожелтение кожи и глаз, вызванное гипербилирубинемией. Уровень сывороточного билирубина, необходимый для развития желтухи, зависит от тона кожи и области тела, но обычно желтуха становится заметной на склерах при уровне 2-3 мг/дл и на лице при уровне 4-5 мг/дл. С ростом уровня билирубина желтуха имеет тенденцию распространяться от головы к ногам, проявляясь на пупке при уровне билирубина 15 мг/дл (258 мкмоль/л) и ногах при уровне около 20 мг/дл. У чуть больше половины новорожденных желтуха становится видна в первую неделю жизни.

Последствия гипербилирубинемии. Гипербилирубинемия может быть безопасной и опасной в зависимости от ее причины и степени повышения уровня билирубина. Некоторые причины желтухи по своей природе опасны независимо от уровня билирубина. Однако гипербилирубинемия любой этиологии является проблемой при достижении достаточно высокого уровня. Порог для беспокойства варьируется в зависимости от возраста (рис. 292-1), степени недоношенности и состояния здоровья, однако среди доношенных детей порогом обычно считается уровень >18 мг/дл.

Ядерная желтуха (керниктерус) является основным следствием гипербилирубинемии новорожденных. В настоящее время она редка, но все же существует и ее почти всегда можно предотвратить. Ядерная желтуха - повреждение мозга, вызванное осаждением не-конъюгированного билирубина в базальных ганглиях и ядрах ствола мозга, обусловленное острой или хронической гипербилирубинемией. Обычно билирубин связывается с сывороточным альбумином, оставаясь во внутрисосудистом пространстве. Однако билирубин может пересекать гематоэнцефалический барьер и вызывать ядерную желтуху в определенных ситуациях:

  • когда концентрация сывороточного билирубина значительно повышена;
  • когда концентрация сывороточного альбумина заметно снижена (например, у недоношенных детей);
  • когда билирубин вытесняется из альбумина конкурентоспособными лигандами. Конкурентные лиганды включают препараты и свободные жирные кислоты и ионы водорода (например, у недоедающих, зараженных или ацидотичных младенцев с дефицитом питания, септическим состоянием или в состоянии ацидоза).

Патофизиология

Большая часть билирубина производится при распаде гемоглобина до свободного билирубина (и других веществ). Далее он связывается с альбумином в крови для транспортировки в печень, где поглощается гепатоцитами и конъюгируется с глюкуроновой кислотой, ферментом уридин дифосфогликонурат глюкуронозилтрансферазой (BUGT), что делает его растворимым в воде. Коньюгированный билирубин выделяется с желчью в двенадцатиперстную кишку. У взрослых конъюгированный билирубин разрушается кишечными бактериями до уробилина и выводится из организма. Новорожденные, однако, имеют стерильный пищеварительный тракт. У них имеется фермент β-глюкуронидаза, которая деконъюгирует билирубин, затем поглощаемый кишечником и возвращаемый в циркуляцию. Это называется печеночной циркуляцией билирубина.

Механизмы гипербилирубинемии. Гипербилирубинемия может быть вызвана одним или более из следующих процессов:

  • увеличенным производством;
  • сниженным поглощением в печени;
  • сниженной конъюгацией;
  • нарушенной экскрецией;
  • нарушенным истечением желчи (холестаз);
  • повышенной энтерогепатической циркуляцией.

Причины

Классификация. Есть несколько путей классификации и обсуждения причин гипербилирубинемии. Поскольку преходящая желтуха распространена среди здоровых новорожденных, гипербилирубинемии могут быть классифицированы как физиологические или патологические. Они могут быть разделены по тому, является ли гипербилирубинемия не-конъюгированной, конъюгированной или имеют место оба варианта. Она также может быть классифицирована по механизму.

Причины. Большинство случаев связано с неконъюгированной гипербилирубинемией. Некоторые из наиболее распространенных причин желтухи новорожденных включают:

  • физиологическую гипербилирубинемию,
  • желтуху грудного вскармливания,
  • желтуху грудного молока,
  • патологическую гипербилирубинемию из-за гемолитической болезни.

Дисфункция печени (например, вызванная парентеральным питанием, порождающим холестаз, сепсис новорожденных, неонатальный гепатит) может привести к сопряженной или смешанной гипербилирубинемии.

Физиологическая гипербилирубинемия происходит почти у всех новорожденных. Более короткая неонатальная жизнь эритроцитов увеличивает образование билирубина; дефицитная конъюгация, связанная с дефицитом UGT, снижает выведение; и низкое содержание бактерий в кишечнике в сочетании с повышенным гидролизом конъюгированного билирубина увеличивает энтерогепатическую циркуляцию. Уровень билирубина может подниматься до 18 мг/дл к 3-4 дню жизни (7 дней у азиатских младенцев) и затем снижается.

Грудное вскармливание повышает печеночную циркуляцию билирубина у некоторых младенцев со сниженным потреблением молока и связанными с ним обезвоживанием или низкой калорийностью питания. Увеличенная энтерогепатическая циркуляция также может возникнуть в результате сниженного содержания кишечных бактерий, которые преобразуют билирубин в невсасываемые метаболиты.

Желтуха грудного молока отличается от желтухи грудного вскармливания. Она развивается после первых 5-7 дней жизни с пиком примерно в 2 недели. Считается, что она обусловлена повышенной концентрацией (5-глюкуронидазы в грудном молоке, что приводит к увеличению деконъюгации и реабсорбции билирубина.

Патологическую гипербилирубинемию у доношенных новорожденных диагностируют, если:

  • желтуха проявляется в последний день первой недели жизни или длится >2 нед;
  • общий билирубин сыворотки крови возрастает на >5 ммоль/л в день;
  • общий билирубин сыворотки крови >18 мг/дл;
  • младенцы имеют симптомы или признаки серьезного заболевания.

Некоторые из наиболее распространенных патологических причин:

  • иммунная и неиммунная гемолитическая анемия;
  • дефицит G6PD;
  • резорбция гематомы8
  • сепсис;
  • гипотиреоз.

Оценка

Анамнез. В истории болезни следует отметить возраст начала и продолжительность желтухи. Важные сопутствующие симптомы включают летаргию и плохое питание (предполагают возможную ядерную желтуху), которые могут перейти в ступор, гипотонию или припадки и в конечном счете в гипертонию. Модели кормления могут предполагать возможное нарушение грудного вскармливания или недоедание. Поэтому анамнез должен включать особенности кормления: что младенец ест, в каком количестве и как часто, образование мочи и кала (возможное нарушение грудного вскармливания или недоедания), насколько хорошо младенец фиксируется на груди или берет соску бутылки, чувствует ли мать, что молоко пришло, глотает ли младенец во время кормления и кажется ли он сытым после него.

Обзор систем должен выявлять симптомы причины, в т.ч. дыхательную недостаточность, лихорадку и раздражительность или летаргию (сепсис), гипотонию и плохое питание, а также повторные эпизоды рвоты (кишечная непроходимость).

При оценке истории болезни нужно уделять особое внимание инфекционным заболеваниям матери (TORCH-инфекции), заболеваниям, которые могут привести к ранней гипербилирубинемии (сахарному диабету у матери), материнскому резус-фактору и группе крови, а также истории длительных или трудных родов (гематома или травмы от щипцов).

В семейном анамнезе следует отметить известные наследственные заболевания, которые могут вызвать желтуху, в т.ч. дефицит G6PD, талассемию и сфероцитоз, а также любые случаи желтухи у сиблингов.

В истории применения препаратов нужно особо отметить препараты, которые могут способствовать желтухе (например, цефтриаксон, сульфаниламиды, противомалярийные препараты).

Медицинский осмотр. Осмотр общих клинических внешних признаков и витальных знаков.

Кожу проверяют на степень желтушности. Нежное давление на кожу может помочь выявить наличие желтухи. Кроме того, отмечены синяки или петехии (предполагают гемолитическую анемию).

Физикальный осмотр должен быть сфокусирован на признаках причинных расстройств.

Внешне младенца проверяют на наличие полнокровия (материнскофетальная трансфузия); макросомии (сахарный диабет у матери); летаргии или крайней раздражительности (сепсис или инфекции), а также любых дисмор-фических черт, таких как макроглоссия (гипотиреоз) и плоская спинка носа или двусторонние веконосовые складки (синдром Дауна).

При обследовании головы и шеи отмечают любые синяки и отеки кожи головы, соответствующие цефалогематоме. Легкие проверяют на потрескивания (хрипы), сухие хрипы и ослабленное дыхание (пневмония). Живот обследуют на вздутие, наличие массы (гепато-спленомегалия) или боли (кишечная непроходимость).

Настораживающие признаки. Следующие данные вызывают особую озабоченность:

  • желтуха в первый день жизни;
  • общий билирубин сыворотки крови >18 мг/дл;
  • скорость подъема общего билирубина сыворотки крови >0,2 мг/дл в час или >5 ммоль/л в день;
  • желтуха после 2 нед;
  • вялость, раздражительность, расстройство дыхания.

Интерпретация результатов. Оценка должна быть направлена на различение патологической и физиологической желтухи. Анамнез, медицинский осмотр и сроки могут помочь, но обычно измеряют уровни общего и конъюгированного билирубина сыворотки крови.

Синхронизация. Желтуха, которая развивается в первые 24-48 ч или сохраняется >2 нед, скорее всего патологическая. Желтуха, которая не становится очевидной до 2-3 дня, в большей степени соответствует физиологической желтухе грудного вскармливания или грудного молока. Исключение - недостаточная секреция билирубина под действием метаболических факторов (например, синдром Криглера - Наджар, гипотиреоз, препараты), которая может стать очевидной только через 2-3 дня. Поскольку большинство новорожденных в настоящее время выписывают из больницы или палаты новорожденных в течение 48 ч, во многих случаях гипербилирубинемию обнаруживают только после выписки.

Тестирование. Диагноз подозревают на основании цвета младенца и подтверждают измерением билирубина в сыворотке крови. Все чаще используются неинвазивные методы для чрескожного измерения уровня билирубина у детей с хорошей корреляцией с сывороточными измерениями билирубина. Риск гипербилирубинемии основывается на возрастных уровнях общего билирубина сыворотки крови.

Концентрация билирубина >10 мг/дл у недоношенных детей или >18 мг/ дл у доношенных новорожденных требует дополнительного тестирования, в т.ч. определения гематокрита, мазков крови, ретикулоцитов, постановки прямой пробы Кумбса, определения концентрации общего и прямого билирубина.

Другие тесты, такие как посев крови, мочи и СМЖ для выявления сепсиса и измерения уровней ферментов эритроцитов для обнаружения необычных причин гемолиза, могут быть показаны на основании анамнеза и данных физикального обследования. Такие тесты также могут быть показаны для любого новорожденного с исходным уровнем билирубина >25 мг/ дл.

Лечение

Лечение направлено на основное расстройство. Кроме того, лечение гипербилирубинемии само по себе может быть необходимо.

Физиологическая желтуха обычно не является клинически значимой и проходит в течение 1 нед. Частые кормления смесями могут уменьшить частоту и тяжесть гипербилирубинемии за счет увеличения моторики ЖКТ и частоты стула, тем самым минимизируя печеночную циркуляцию билирубина. Тип смеси не влияет на повышение экскреции билирубина.

Желтуха при грудном вскармливании может быть предотвращена или уменьшена за счет увеличения частоты кормлений. Если уровень билирубина продолжает увеличиваться >18 мг/ дл у доношенного ребенка с ранней желтухой грудного вскармливания, временный переход с грудного молока на смеси может быть целесообразным; фототерапия также может быть показана для более высоких уровней. Прекращение грудного вскармливания необходимо только на 1-2 дня, а мать должна продолжать регулярно сцеживать грудное молоко, так что она сможет возобновить кормление,как только уровень билирубина ребенка начнет снижаться. Мать также должна быть уверена, что гипербилирубинемия не нанесла никакого вреда и что она может безопасно возобновить грудное вскармливание. Не рекомендуется потреблять дополнительную воду или декстрозу, потому что это может нарушить лактацию.

Окончательное лечение включает:

  • фототерапию,
  • обменное переливание.

Фототерапия. Это лечение остается стандартом терапии, чаще всего с использованием флуоресцентного белого света. (Голубой свет является наиболее эффективным для интенсивной фототерапии.) Фототерапия - использование света для фотоизомеризации свободного билирубина в формы, которые более растворимы в воде и могут быстро выводиться печенью и почками без глюкуронидации. Она обеспечивает окончательное лечение гипербилирубинемии новорожденных и профилактику возникновения ядерной желтухи. Фототерапию следует применять при концентрации свободного билирубина >12 мг/дл, и она может быть показана, когда концентрация неконъюгированного билирубина >15 мг/дл -25-48 ч, 18 мг/дл - 49-72 ч и 20 мг/дл >72 ч. Фототерапия не показана для конъюгированного билирубина. Поскольку видимая желтуха может исчезнуть за время фототерапии, хотя уровень билирубина в сыворотке крови остается повышенным, цвет кожи нельзя использовать в качестве критерия для оценки тяжести желтухи. Кровь, взятая для определения билирубина, должна быть защищена от яркого света, т.к. билирубин в пробирках для сбора крови может подвергаться быстрому фотоокислению.

Обменное переливание. Этот подход может быстро извлечь билирубин из обращения и показан при тяжелой гипербилирубинемии, которая чаще всего происходит при иммунном гемолизе. Небольшие количества крови отбирают и заменяют через катетер пупочной вены для удаления частично гемолизированных и покрытых антителами эритроцитов, а также циркулирующих иммуноглобулинов. Кровь заменяют непокрытыми эритроцитами донора. Только неконьюгированная гипербилирубинемия может вызвать ядерную желтуху, так что, если билирубин повышен, уровень неконьюгированного, а не общего билирубина используют для определения потребности в обменном переливании крови.

Специфичные показания: билирубин в сыворотке крови >20 мг/дл от 24 до 48 ч или >25 мг/дл >48 ч и неудачная фототерапия - для достижения снижения на 1-2 мг/дл в течение 4-6 ч после инициирования или при первых клинических признаках ядерной желтухи независимо от уровня билирубина. Если уровень сывороточного билирубина >25 мг/дл при первичном обследовании новорожденного, подготовка обменного переливания крови должна быть предпринята в случае, если с помощью интенсивной фототерапии не удается снизить уровень билирубина. При альтернативном подходе вес новорожденных в граммах делят на 100, чтобы определить уровень билирубина (в мг/дл), при котором показано обменное переливание крови. Таким образом, килограммовый новорожденный получит обменное переливание крови при уровне билирубина >10 мг/дл, и новорожденный массой 1500 г получит обменное переливание крови при уровне билирубина >15 мг/дл.

Чаще всего 160 мл/кг (двойной общий объем крови младенца) эритроцитарной массы обменивают в течение 2-4 ч; альтернатива -получение 2 последовательных обменов крови по 80 мл/кг в течение 1-2 ч. При обменном переливании 20 мл крови отбирают и затем немедленно заменяют на 20 мл переливаемой крови. Эту процедуру повторяют, пока не будет произведен обмен полного требуемого объема. Для тяжелобольных или недоношенных детей используют аликвоты по 5-10 мл, чтобы избежать внезапных значительных изменений объема крови. Цель заключается в снижении уровня билирубина почти на 50%, притом что гипербилирубинемия может восстановиться до приблизительно 60% от предтрансфузионного уровня в течение 1-2 ч. Этот способ также подходит для снижения целевого уровня на 1-2 мг/дл при состояниях, которые повышают риск возникновения ядерной желтухи (например, пост, сепсис, ацидоз). Обменное переливание крови, возможно, придется повторить, если уровень билирубина остается высоким. Наконец, существуют риски и осложнения процедуры, и успех фототерапии снижает частоту обменного переливания крови.

 
fig50.jpg
Пользователи : 1
Статьи : 573
Просмотры материалов : 1507522



Сейчас 376 гостей онлайн