Интересное:
Тут распилят лдсп.

Узкий таз при беременности


Роль костного таза в исходе родов была отчетливо осознана лишь в самом начале XVIII века, когда Девентер (Deventer) положил начало учению об узком тазе.

Это учение и. до настоящего времени продолжают непрерывно разрабатывать акушеры всех стран.
Трудами ученых всех стран, среди которых почетное место занимают выдающиеся русские акушеры А. Я. Крассовский, К. Ф. Славянский, Н. В. Ястребов, Н. 3. Иванов, Н. Н. Феноменов, А. Ф. Пальмов, К- К. Скробанский, Б. А. Архангельский, Г. Г. Ген-тер и многие другие, вопрос о роли костного таза в родах достаточно хорошо разработан. Тем не менее он и в настоящее время является еще одним из самых сложных вопросов практического акушерства.


Анатомически узким тазом принято считать всякий таз, хотя бы один из размеров которого укорочен по сравнению с нормальным на 2 см или больше. Особое значение имеет укорочение истинной конъюгаты.
О частоте анатомически узкого таза акушеры высказывают различные мнения. Приводимые ими цифры колеблются от 4% (В. М. Михайлов) до 30% (С. В. Сазонов). Если принять, что анатомически узким является таз, у которого наружная конъюгата равна или меньше 18 см или диагональная конъюгата равна или меньше 11 см, то такие тазы встречаются в 9%.
Повседневные клинические наблюдения показывают, что анатомическое сужение таза далеко не всегда создает препятствие в родах, а лишь в 1,5% по отношению к общему количеству родов и в 30% по отношению к родам с анатомически узким тазом.

Анатомически узкий таз характеризует анатомическое строение таза, главным образом его форму и размеры. Функционально узкий таз, означающий несоответствие между головкой плода и тазом матери, принято называть условно клинически узким тазом или просто узким тазом.


Этиология
Особенно большое значение в формировании таза имеют периоды внутриутробной жизни, детства и полового созревания, пока не закончился процесс окостенения таза. Но и в течение всей последующей ее жизни, вплоть до старости, такие патологические явления, как туберкулез костей, травматические повреждения позвоночника, таза, ног и т. п., способствуют деформации таза.
Во время внутриутробной жизни окостенение тазовых костей и формирование таза в целом может задерживаться или неправильно развиваться вследствие нарушения обмена веществ между матерью и плодом, в частности при нарушениях минерального обмена. Существенную роль в этом отношении играют также дефекты питания беременной, например дефицит витаминов.
В период новорожденности и раннего детства причиной нарушений нормального развития скелета, в частности костного таза, может быть, неполноценное искусственное вскармливание, недостаток в течение длительного времени чистого воздуха, различные инфекционные заболевания, способствующие общему недоразвитию организма, а вместе с тем и недоразвитию таза. Особенно опасны сравнительно часто встречающиеся в детском возрасте рахит и костный туберкулез, а в зрелом возрасте — остеомаляция в России — редкое заболевание).
К причинам, ведущим наиболее часто к развитию патологических форм таза, относятся ранний детский тяжелый труд, плохие жилищные условия, плохое питание и т. п.
Благодаря коренному оздоровлению населения, грандиозным профилактическим мероприятиям, оберегающим здоровье матери и ее ребенка, и своевременному лечению заболеваний процент случаев анатомически узкого таза в нашей стране постепенно снижается.


Классификация
Систематизация суженных тазов очень сложна ввиду обилия этиологических факторов, ведущих к образованию узкого таза, большого разнообразия их форм, различий степени сужения.
До настоящего времени нет единой классификации, которая в методологическом отношении удовлетворяла бы всем требованиям.
Поэтому за неимением лучшего приходится удовлетвориться смешанной, но практически удобной классификацией, принятой большинством акушеров.

Все многообразие суженных тазов принято группировать по двум основным признакам: по форме таза и по степени его сужения.

 

1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ФОРМЕ СУЖЕНИЯ ТАЗА


А. Часто встречающиеся формы
1. Общеравномерносуженный таз.
2. Плоский таз: а) простой плоский таз; б)   плоско-рахитический таз.
3. Общесуженный плоский таз.
Б. Редко   встречающиеся   формы
4. Кососмещенный таз.
5. Поперечносуженный таз.
6. Воронкообразный таз.
7. Спондилолистетический таз.
8. Остеомалятический таз
9. Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.


2. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ ТАЗА
1. Первая степень сужения — истинная конъюгата меньше 11 и больше 9 см;
2. Вторая  степень сужения — истинная  конъюгата меньше 9 и больше 7 см.
3. Третья  степень  сужения — истинная  конъюгата  меньше 7 и больше 5 см.
4. Четвертая  степень  сужения — истинная  конъюгата  равна 5 см или меньше.


1. Общеравномерносуженный таз (pelvis aequabiliter justa minor) является наиболее часто встречающейся формой суженного таза. Все его размеры в одинаковой степени укорочены —обычно на 2. см и больше. Встречается он чаще у пропорционально сложенных женщин небольшого роста (150 см и ниже). У большинства этих женщин общеравномерносуженный таз представляет собой одно из проявлений общего инфантилизма, возникшего в .детстве и в период полового созревания. Кости таза у таких женщин, как и кости всего скелета, обычно тонки, поэтому полость таза оказывается у них часто достаточно просторной, несмотря на укороченные наружные размеры.
Различают несколько разновидностей общеравномерносуженного таза.


Гипопластический таз (по Г. Г. Ген.теру — «общеравномерносуженный таз чистого типа»). Отличается от нормального только сравнительной миниатюрностью; очертания и взаимоотношения между составляющими его костями такие же, как и при нормальном тазе.
Детский (инфантильный) таз. При этой разновидности общеравномерносуженного таза сохраняются основные черты, свойственные тазам новорожденных и малолетних девочек. Крылья подвздошных костей расположены отвесно, лонная дуга узкая; крестец слабо изогнут и расположен отвесно далеко кзади между подвздошными костями; мыс находится высоко и мало выступает над крестцовой впадиной. По этой причине вход в таз имеет форму не поперечно-овальную, а круглую или даже продольно-овальную.

У женщин с детским тазом обычно обнаруживаются и другие признаки инфантилизма: низкий рост, недостаточное развитие наружных половых частей, молочных желез, растительности на лобке и в подмышечных впадинах и др.
Таз мужского типа. Встречается у высоких женщин крепкого телосложения с массивными костями скелета. Крылья подвздошных костей стоят круто, лонная дуга узка, мыс стоит очень высоко. Иногда крестец удлинен вследствие срастания с ним V поясничного или I копчикового позвонка, поэтому полость таза высокая и нередко воронкообразная.
Таз карлиц представляет собой высшую степень общеравномерносуженного таза. Типичный таз карлиц состоит из отставших в развитии костей, но не обезображенных и не деформированных. Женщины с таким тазом («настоящие карлицы») имеют пропорционально развитое туловище. Иногда уменьшение таза не пропорционально небольшому туловищу.


Общеравномерносуженный таз при не очень резко выраженных сужениях характеризуется следующими наружными размерами: distantia spinarum — 23 см, distantia cristarum — 26 см, distantia trochanterica — 29 см, conjugata externa — 18 см; внутренние размеры плоскости входа: прямой — 9 см, косые размеры — 10 см, поперечный — 11 см.


2. Плоский таз (pelvis plana). Плоским называется таз, у которого при нормальных поперечных размерах укорочены переднезадние. Плоский таз возникает в результате смещения крестцовой кости вперед, к лонному сочленению.


Благодаря такому строению простой плоский таз кажется уплощенным спереди назад, вход его имеет отчетливую форму овала, расположенного длинником поперек.
При средних степенях уплощения простой плоский таз имеет следующие размеры: distantia spinarum — 25 см, distantia cristarum — 28 см, distantia trochanterica — 31 см, conjugata externa—17 см. Внутренние размеры плоскости входа: поперечный—13 см, косые—12 см и прямой — 8 см.

 

Иногда простой плоский таз имеет двойной мыс. Второй, «ложный мыс», образуется, по-видимому, в результате задержки окостенения межпозвоночного хряща между I и II крестцовыми позвонками. В связи с этим неокостеневший хрящ в виде диска выступает своим передним краем в -полость таза.
Практическое значение «ложного мыса» заключается в том, что иногда он расположен ближе к лонному сочленению, чем истинный мыс.

 

Причина образования простого плоского таза не выяснена.
Плоско-рахитический таз резко отличается по своему строению от нормального таза. Он является следствием заболеваний детей рахитом. При этом заболевании, окостенение широких хрящевых прослоек, разделяющих отдельные костные участки, замедляется; хрящевые прослойки значительно утолщаются. В костях уменьшается количество извести. В связи с этим давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводят к деформации таза. Рахитические деформации таза остаются навсегда в виде* плоско-рахитического таза.
Плоско-рахитический таз отличается рядом особенностей.
Наружные размеры плоско-рахитического таза при средней степени уплощения: distantia spinarum — 26 см, distantia cristarum — 27 см, distantia trochanterica — 31 см, conjugata externa— 17 см.


3. Общесуженный плоский таз (pelvis nimis parva et plana). Общесуженный плоский таз представляет собой комбинацию общеравномерносуженного и плоского таза. У большинства женщин с таким тазом можно обнаружить общее недоразвитие и следы перенесенного в детстве рахита. Такие женщины обычно низкого роста; ноги у них саблевидно искривлены.
Сужение таза может быть выражено очень резко, причем наиболее сильно укороченным оказывается переднезадний размер входа в таз. Строение полости таза и его выхода бывает различным в зависимости от доминирующих изменений, характерных для общеравномерносуженного или для плоского таза. Поэтому полость малого таза, суженная в плоскости входа, в одних случаях остается суженной на всем протяжении, вплоть до выхода; при этом сохраняется вогнутость крестца (превалирование признаков общеравномерносуженного таза). В других случаях полость малого таза постепенно расширяется по направлению к выходу благодаря отгибанию кзади уплощенного крестца (превалирование признаков  плоско-рахитического таза).
Наружные размеры обшесуженного плоского таза при средних степенях сужения: distantia spinarum — 23 см, distantia cristarum — 26 см, distantia trochanterica — 29 см, conjugata iJjF'&'rii externa— 16 см. Внутренние размеры плоскости входа: поперечный— 11 см, прямой — 8 см, косые— 10 см.


4. Кососмещенный (асимметрический) таз. Причиной возникновения асимметрического таза является неравномерная нагрузка тяжести тела на каждую из половин таза в раннем детстве, когда тазовое кольцо еще не окрепло. Такая неравномерная нагрузка наблюдается, когда девочка по каким-нибудь причинам пользуется во время ходьбы одной ногой больше, чем другой. Так, например, при резком искривлении позвоночника, кокситах, вывихах тазобедренного сустава, поражениях коленного сустава, плохо зажившем переломе костей бедра, голени или самого таза и т. п. девочка вынуждена опираться в основном на здоровую ногу, принимающую на себя главную часть тяжести туловища. Чем раньше наступает неравномерное давление на таз со стороны туловища девочки, тем отчетливее выражена асимметричность таза и тем более стойкий характер она приобретает.
В зависимости от того, вызвана ли деформация таза искривлением позвоночника или длительным кокситом (или коксальгией), среди кососмещенных тазов различают сколиотический и коксальгитический таз.
Такой таз редко препятствует нормальным родам, так как он обычно лишь незначительно сужен. Кроме того, сужение в одной из половин полости таза компенсируется сравнительной просторностью другой.


5. Поперечносуженный таз является очень редкой формой узкого таза. Он возникает в тех случаях, когда лишенный обоих крыльев узкий крестец оказывается втиснутым между подвздошными костями. Крестцово-подвздошные сочленения, испытывающие от этого сильное давление, окостеневают. Получается резкое сужение только поперечных размеров таза, прямые же остаются без изменения.
В случаях резкого поперечного сужения таза роды невозможны.


6. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения нарастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид суживающейся к выходу воронки. В таких случаях полость таза является, кроме того, необычно длинной, так как в крестце имеется VI позвонок. Женщины с воронкообразным тазом могут родить самостоятельно, если размеры выхода не очень сужены (поперечный размер выхода не меньше 8 см), а плод средних размеров.
Разновидностью воронкообразного таза является кифотический таз, образующийся при низком (в нижнем отделе позвоночника) расположении горба. В таких случаях прямой размер входа удлинен, размер выхода уменьшен в поперечном направлении, полость же таза в целом воронкообразно сужена. При этой форме таза легко продвигавшаяся до выхода головка здесь останавливается.
Роженицы с кифозом рожают легко, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб, тем затруднительнее роды, особенно при прохождении головкой выхода таза.


7. Спондилолистетический  таз образуется при соскальзывании кпереди тела V поясничного позвонка с I крестцового позвонка и вдвигании его в полость таза. При значительном соскальзывании тела позвонка поясничная часть позвоночника может нависнуть над входом в таз и преградить путь предлежащей части.
При наружном осмотре роженицы со спондилолистетическим тазом обнаруживается седловидное углубление над нижней частью поясничного
отдела позвоночника; задний край подвздошных костей и остистые отростки крестца резко выдаются; таз стоит почти горизонтально; нижняя часть туловища коротка, верхняя же его часть и нижние конечности прощупывается  нависающий  над обычной  длины. При  влагалищном крестцом V поясничный позвонок.
Практическое значение этой формы таза такое же, как и при выраженных степенях сужения плоско-рахитического таза.


8. Остеомалятический таз (называемый иначе спавшимся) сопровождается изменениями, иногда очень резкими, всего скелета. Эта патология встречается в виде редкого исключения и потому практического значения не имеет. В легких случаях остеомаляции роды могут закончиться силами природы. При абсолютном препятствии в родах показано кесарево сечение.


9. Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Практический интерес представляют костные и хрящевые выступы — экзостозы и энхондрозы, прощупываемые при влагалищном исследовании в виде плотных образований различной величины, иногда острых, иногда закругленных. Они располагаются 8 области мыса, крестцово-подвздошных сочленений, лонного сочленения и пр. При наличии новообразовательного процесса, исходящего из хрящей или костей таза (энхондромы, остеосаркомы), опухоль может занять значительную часть полости таза.
Диагноз устанавливают прощупыванием этих образований во время влагалищного исследования.
Течение родов и образ действия врача определяются размерами и локализацией этих образований и выраженностью препятствий, которые они представляют для плода, продвигающегося по родовому каналу. При крупных опухолях должно быть заблаговременно произведено кесарево сечение. Не лишено значения и то обстоятельство, что плотные и острые экзостозы и энхондрозы (pelvis spinosa) могут быть причиной повреждения мягких материнских тканей и головки плода.

 
sek6.jpg
Пользователи : 1
Статьи : 573
Просмотры материалов : 1562128



Сейчас 82 гостей онлайн