Острая недостаточность аортального клапана. Острая недостаточность митрального клапана

Наиболее часто встречаются недостаточность аортального и митрального клапанов сердца.

Недостаточность аортального клапана

• Внезапная тяжелая острая недостаточность аортального клапана проявляется в качестве отека легких и кардиогенного шока.
• Гемодинамические изменения существенно отличаются от характерных для хронической аортальной недостаточности. Вследствие исходно нормального размера левого желудочка ток крови меньше, а конечно-диастолическое давление в левом желудочке выше чем при такой же степени хронической недостаточности.
• Состояние пациентов часто крайне тяжелое характерны тахикардия, периферическая вазоконстрикция и отек легких. В отличие от хронической формы, пульсовое давление приближается к норме.
• По возможности уточняют наличие заболевания клапанов сердца АГ, признаков синдрома Марфана и факторов риска инфекционного эндокардита.
• Физикальные признаки тяжелой аортальной недостаточности включают ослабленное смыкание створок клапана аорты (II тон) систолический шум изгнания через аортальное отверстие (турбулентный ток); высокий и короткий ранний диастолический шум (аортальная недостаточность); приглушение I тона (преждевременное смыкание митрального клапана).
• Специфические методы исследования для выявления основной причины.
• Если отсутствуют явные первопричины (например, острый ИМ) следует предполагать инфекционный эндокардит до тех пор, пока не установлен иной диагноз.

Этиология

• Инфекционный эндокардит.
• Расслаивающая аневризма восходящей аорты.
• Нарушения образования коллагена и структуры сосудов (например, синдром Марфана).
• Артериит сосудов крупного и среднего калибра.
• Травма.
• Частичное расхождение створок искусственного клапана.

Диагноз

Основан на сочетании клинических признаков и данных трансторакальной и/или чреспищеводной ЭхоКГ.

Тактика ведения

Это экстренная хирургическая патология, в связи с этим все мероприятия направлены только на стабилизацию состояния пациента для проведения ургентного протезирования клапана аорты. Тяжесть больного определяет экстренность операции (и летальность). Необходимо без промедления связаться с кардиологами вашего госпиталя.

Общие мероприятия

• Госпитализация в отделение интенсивной или неотложной терапии.
• Назначение кислорода; лечение любого отека легких начинают с диуретиков.
• Проводят мониторинг газов артериальной крови; ИВЛ при необходимости.
• Троекратный посев крови — обязательное мероприятие.
• Последовательная запись ЭКГ, поскольку необходимо наблюдать за развитием атриовентрикулярной блокады и других нарушений проведения.

Специфические мероприятия

• Каждого пациента необходимо обсудить совместно со специалистами регионального кардиохирургического центра.
• При условии удовлетворительного АД вазодилататоры, такие как нитропруссид или гидралазин, могут временно увеличить прямой ток крови и ослабить отек легких.
• В случае гипотензии может потребоваться инотропная поддержка. Однако препаратов данной группы рекомендуется избегать, поскольку любое повышение системного давления усугубляет тяжесть аортальной недостаточности.
• Всем больным с риском гемодинамических осложнений показана немедленная или срочная операция протезирования клапана аорты.
• Показания к операции при инфекционном эндокардите изложены в соответствующем разделе.
• Применения внутриаортапьной баллонной контрпульсации следует избегать, поскольку аортальная недостаточность усиливается.

Острая недостаточность митрального клапана

Клиническая картина

• Наиболее часто у пациентов наблюдают остро возникшую одышку и тяжелый отек легких. Симптоматика иногда менее выражена или спонтанно улучшается по мере роста диастолического расслабления левого предсердия. В анамнезе могут упоминаться аускультативные шумы в сердце, стенокардия или ИМ.
• Признаки данного состояния отличаются от хронической митральной недостаточности, поскольку для рассматриваемого заболевания характерно недилатированное и относительно нерастяжимое левое предсердие. Острая недостаточность способствует увеличению волны систолического давления в левом предсердии (волна v) и, следовательно, развитию отека легких.
• Состояние больного внезапно становится тяжелым, появляются тахикардия, гипотензия, периферическая вазоконстрикция, отек легких и пансистолический шум митральной недостаточности.
• В дальнейшем развивается недостаточность правых отделов сердца, вероятно, вследствие постоянно повышенного давления в левом предсердии и в системе легочных вен.
• Необходимо провести обследование для определения этиологических факторов.
• Важную роль играет дифференциальная диагностика с ДМЖП. Трансторакальная ЭхоКГ и допплерография легко различают данные состояния. Как альтернатива при невозможности проведения УЗИ, катетеризация легочной артерии при острой недостаточности митрального клапана позволяет исключить шунт слева направо, а на кривой записи давления заклинивания легочных капилляров появится большая волна v.
• При отсутствии явных первопричин (например, острый ИМ) следует предполагать у больного инфекционный эндокардит до тех пор пока не подтвержден иной диагноз.

Диагноз

Основывается на сочетании клинических признаков и данных ЭхоКГ. С помощью УЗИ диагноз устанавливают быстро, определяют степень митральной недостаточности и состояние левого желудочка (особенно локальные нарушения сократимости, которые усугубляют митральную регургитацию). Чреспищеводная эхография позволяет получить специфические данные об этиологии клапанной дисфункции, включая разрыв сосочковых мышц и аномалии строения створок (передней и задней) митрального клапана Полученная информация имеет жизненно важное значение для выбора метода радикального лечения.

Общие мероприятия

• Госпитализация в отделение интенсивной или неотложной терапии.
• Назначение кислорода; лечение любого отека легких начинают с диуретиков.
• Производят мониторинг газов артериальной крови; ИВЛ при необходимости.
• Троекратный посев крови — обязательное мероприятие.
• Лечение ИМ, при его наличии, проводят стандартным образом.

Специфические мероприятия

• Отек легких иногда очень устойчив к проводимой терапии.
• Если у пациента удовлетворительное АД, важную роль играет снижение преднагрузки (инфузия нитроглицерина) и постнагрузки (особенно с помощью ингибиторов АПФ). Кроме того, лечение можно дополнить системными вазодилататорами, такими как гидралазин (12,5-100 мг).
• Внутриаортальная баллонная контрпульсация позволяет уменьшить конечное диастолическое давление в левом желудочке и повысить коронарный кровоток.
• Некоторым больным может потребоваться инотропная поддержка. Выбор препарата зависит от многих факторов, этиологии митральной недостаточности, гемодинамического статуса и местной тактики/опыта.
• Режим вентиляции интубация трахеи и вентиляция с положительным давлением в особенности целесообразны во всех тяжелых и/или устойчивых к проводимому лечению случаях.
• Гемодинамические нарушения и тяжелый отек легких в условиях острой митральной недостаточности — экстренная хирургическая патология.
• Инфекционный эндокардит, показания к операции приведены в соответствующем разделе.
• Постинфарктная недостаточность митрального клапана-, тактика ведения обусловлена состоянием пациента после реанимационных мероприятий. Если ситуация стабилизировалась, протезирование митрального клапана можно отсрочить вследствие высокого операционного риска у больного после ИМ. Предоперационная подготовка состоит из диуретиков и вазодилататоров, если они хорошо переносятся. Пациентов следует проконсультировать в отношении профилактики эндокардита.

Причины острой митральной недостаточности

• Инфекционный эндокардит.
• Дисфункция или разрыв сосочковых мышц (после ИМ).
• Разрыв сухожильных хорд (например, инфекция, миксоматозная дегенерация, системная красная волчанка).
• Травма (створок клапана, сосочковых мышц или сухожильных хорд).
• Нарушение функции искусственного клапана (например, вторичное в связи с инфекцией).
• Миксома левого предсердия.
• Острая ревматическая лихорадка.
• Нарушения образования коллагена (например, синдром Марфана).
• Системные заболевания соединительной ткани (артериит сосудов крупного и среднего калибра).